Заявление о смене фамилии.

При смене фамилии для получения доступа к медицинской документации вам необходимо отправить сканы следующих документов на help@meddubrava.ru или предоставить медицинским регистраторам:
копия паспорта (разворот с фотографией), штамп о браке, штамп о старом паспорте, копия свидетельства о браке и заполненное заявление по форме.

Заявление о смене фамилии: скачать